新生儿肺透明膜病护理

新生儿肺透明膜病 护理指南

新生儿肺透明膜病，也称为新生儿呼吸窘迫综合征，是由于新生儿肺表面活性物质缺乏所导致的一种严重呼吸系统疾病，主要见于早产儿，是早产儿死亡和致残的主要原因之一，护理工作的核心目标是：改善氧合、维持生命体征稳定、预防并发症、促进肺成熟和顺利康复。

疾病概述与病因

1. 核心问题：肺表面活性物质缺乏

   • 肺表面活性物质由肺泡II型细胞分泌，能降低肺泡表面张力,防止肺泡在呼气时萎陷。
   • 早产儿，尤其是胎龄<32周、体重<1500g的早产儿，其肺发育不成熟,PS合成和分泌不足。

2. 病理生理过程

   • PS缺乏 → 肺泡表面张力增高 → 肺泡进行性萎陷 → 肺顺应性下降 → 肺通气/血流比例失调 → 肺内分流 → 严重缺氧、二氧化碳潴留、代谢性酸中毒。
   • 缺氧和酸中毒进一步损伤肺组织，导致毛细血管通透性增加，血浆蛋白渗漏到肺泡腔，形成一层“透明膜”，阻碍气体交换,使病情恶化。

3. 高危因素

   • 主要因素：早产（胎龄越小，发病率越高）。
   • 母亲患有糖尿病。
   • 剖宫产（未经历宫缩和产道挤压，肾上腺皮质激素刺激不足）。
   • 围产期窒息、宫内窘迫。
   • 多胎妊娠（通常为早产）。
   • 男性早产儿发病率略高于女性。

临床表现与诊断

1. 典型症状（通常在出生后2-6小时内出现）

   
   （图片来源网络，侵删）
   • 呼吸急促：呼吸频率 > 60次/分。
   • 呼吸困难：表现为鼻翼扇动、三凹征（吸气时胸骨上窝、肋间隙、剑突下凹陷）、呻吟（呼气时发出）。
   • 发绀：口唇、面色及四肢末梢青紫,给氧后可缓解。
   • 呼吸节律不整：出现呼吸暂停、呼吸浅快等。

2. 体征

   • 肺部听诊：早期呼吸音减低,后期可闻及细湿啰音。
   • 胸廓：因肺顺应性差，胸廓可呈桶状。

3. 辅助检查

   • X线胸片（金标准）：
     • 早期：肺野呈“毛玻璃样”改变,肺透亮度普遍降低。
     • 典型：可见支气管充气征（支气管树因周围肺泡萎陷而显影）。
     • 严重期：形成“白肺”（整个肺野呈均匀致密影）。
   • 血气分析：显示低氧血症（PaO₂降低）、高碳酸血症（PaCO₂升高）和代谢性酸中毒。
   • 实验室检查：胃液泡沫稳定试验阴性（提示PS缺乏）。

核心护理措施

护理工作应围绕呼吸支持、预防感染、营养支持、并发症防治和家庭支持展开。

(一) 呼吸系统管理

这是护理的重中之重。

1. 保持呼吸道通畅

   • 体位：保持头高脚低位（床头抬高15°-30°）,利于分泌物引流和减少胃食管反流。
   • 清理呼吸道：每2-4小时翻身、拍背、吸痰，吸痰时动作要轻柔、迅速，避免过度刺激导致缺氧或肺损伤，吸痰前后给予纯氧吸入1分钟,预防缺氧。

2. 氧疗与呼吸支持

   • 目标：维持经皮血氧饱和度（SpO₂）在90%-95%之间,避免高氧损伤。
   • 给氧方式：
     • 头罩吸氧：用于轻度NRDS，维持FiO₂在30%-40%。
     • 持续气道正压通气：是NRDS的一线治疗，通过提供一定的呼气末正压，防止肺泡萎陷，护理要点包括：
       • 保持CPAP管路通畅，避免打折、受压。
       • 密切观察压力设置是否合适。
       • 监测有无漏气、腹胀（需插胃管排气）。
     • 机械通气：对于中重度NRDS或CPAP失败者，护理要点包括：
       • “肺保护性通气策略”：使用小潮气量（4-6ml/kg）、适当PEEP,避免呼吸机相关肺损伤。
       • 密切监测呼吸机参数：气道压力、潮气量、分钟通气量等。
       • 预防呼吸机相关肺炎：严格执行无菌操作，抬高床头,加强口腔护理。

3. 肺表面活性物质替代治疗

   • 给药方法：气管插管后，将药物分次缓慢注入气管，然后用复苏气囊加压通气,使药物均匀分布到各肺叶。
   • 护理要点：
     • 给药前：清理呼吸道，将患儿置于最佳体位（通常为右侧卧位）。
     • 给药时：监测心率、血氧饱和度,防止心动过缓或氧合下降。
     • 给药后：继续机械通气或CPAP，并转动患儿体位（仰卧、左侧卧、右侧卧、俯卧）,确保药物均匀分布。
     • 疗效观察：给药后15-30分钟复查血气分析和胸片，评估氧合改善情况,根据病情可能需要重复给药。

(二) 预防感染

1. 严格无菌操作：接触患儿前必须洗手或使用速干手消毒剂，吸痰、更换敷料等操作需严格无菌。
2. 环境控制：置于新生儿重症监护室，保持空气洁净,减少人员流动。
3. 隔离措施：对感染或高危患儿采取接触隔离。
4. 皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，做好脐部护理,预防皮肤破损。
5. 遵医嘱合理使用抗生素。

(三) 营养支持

1. 早期喂养：病情稳定、无腹胀、无呕吐者可尝试鼻饲喂养。
2. 肠外营养：对于不能耐受肠内喂养的患儿，需尽早开始静脉营养，提供足够的热量、蛋白质、维生素和矿物质,以满足生长发育和疾病恢复的需求。
3. 监测：定期监测体重、血糖、电解质、肝肾功能等,调整营养方案。

(四) 循环系统支持

1. 维持有效循环：监测心率、血压、末梢循环（皮肤颜色、温度、毛细血管再充盈时间）。
2. 控制液体量：NR患儿易发生肺水肿，需严格控制液体入量，遵循“量出为入”的原则。
3. 纠正贫血：对于严重贫血或失血的患儿，遵医嘱输注红细胞,改善携氧能力。

(五) 并发症的观察与护理

1. 动脉导管未闭：是早产儿常见并发症。

   • 观察：突然出现呼吸困难加重、心率增快、心前区搏动增强、脉压增大、肝脏增大等。
   • 处理：立即报告医生，遵医嘱给予利尿剂、限制液体或使用药物（如布洛芬）关闭导管。

2. 颅内出血：与早产、缺氧、血压波动有关。

   • 观察：意识状态改变（激惹或嗜睡）、肌张力异常、惊厥、前囟膨隆、呼吸暂停等。
   • 护理：保持患儿安静，减少不必要的刺激和搬动,维持血压和血糖稳定。

3. 支气管肺发育不良：与长期高浓度吸氧和机械通气有关。

   • 护理：目标是尽量使用最低的FiO₂和呼吸机支持参数,避免氧中毒和气压伤。

4. 视网膜病变：与长期高浓度吸氧有关。

   • 护理：严格控制用氧浓度,并遵医嘱进行眼底筛查。

一般护理与家庭支持

1. 体温管理：置于远红外辐射台或暖箱中，维持中性温度,防止低体温或体温过高。
2. 皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，使用润肤霜预防皮肤破损，每2小时更换体位,避免压疮。
3. 安全与舒适：减少声光刺激，进行“鸟巢式”护理，给予非营养性吸吮,增加安全感。
4. 家庭支持与健康教育
   • 信息沟通：及时、坦诚地与家长沟通病情、治疗方案和预后,减轻其焦虑和恐惧。
   • 参与护理：在病情允许时，鼓励父母参与一些简单的护理，如触摸、说话、换尿布等,建立亲子连接。
   • 出院指导：向家长详细讲解家庭护理知识，包括喂养、用药、观察病情、定期复诊等，特别是如何识别呼吸暂停、发绀等紧急情况。

新生儿肺透明膜病的护理是一项复杂而精细的系统工程，护士需要具备扎实的专业知识、敏锐的观察力和高度的责任心，通过呼吸支持为核心、多系统管理为基础、并发症防治为关键、家庭支持为延伸的综合性护理措施，最大限度地提高患儿的生存率，减少远期并发症,促进其健康成长。