留守儿童关爱活动记录表
表格编号： __
（图片来源网络，侵删）
基本信息
| 项目 | 项目 | ||
|---|---|---|---|
| 活动名称 | 活动日期 | 年 月 日 | |
| 活动地点 | 活动时间 | 上午/下午 至 | |
| 主办单位 | 活动负责人 | ||
| 参与对象 | （可填写具体名单，或注明“XX年级留守儿童XX名”） | 参与人数 | 共计：__ 人 |
| 活动类型 | □ 学业辅导 □ 心理疏导 □ 兴趣培养（如绘画、音乐、体育） □ 主题活动（如节日、安全、感恩） □ 户外拓展 □ 社会实践 □ 其他：____ |
活动目标与设计
| 项目 | |
|---|---|
| 活动目标 | （请具体描述，尽量可衡量） 知识目标： 让儿童了解至少3种防溺水安全知识。 能力目标： 通过小组合作，提升儿童的沟通协作能力。 情感目标： 让儿童感受到集体的温暖，缓解孤独感，增强自信心。 |
| 活动准备 | 物资： （列出所需物品，如：彩笔、画纸、PPT课件、游戏道具、小礼品、饮用水等） 人员： （列出工作人员、志愿者及其分工） 场地： （描述场地布置情况，如：桌椅摆放、音响设备、安全检查等） |
| 活动流程 | 暖场/破冰（__分钟）： （名字接龙、小游戏） 主题导入/讲解（__分钟）： （观看视频、主持人讲解主题） 主体活动/互动（__分钟）： （小组讨论、手工制作、角色扮演、知识竞赛） 分享与总结（__分钟）： （邀请儿童分享感受，老师总结） 结束与合影（__分钟）： |
活动过程记录
| 环节 | 具体过程描述 | 观察与亮点 |
|---|---|---|
| 活动开始 | （记录儿童到场情况、情绪状态、活动开始的氛围等） 大部分儿童准时到场，对今天的绘画活动表现出浓厚兴趣，现场气氛活跃。 |
（记录积极表现、有趣互动） 小明主动帮助分发材料，小红第一个举手分享自己的想法。 |
| 主体环节 | （详细描述核心活动是如何开展的，儿童的参与度和反应如何） 在“我的梦想”绘画环节，孩子们非常投入，有的画了宇航员，有的画了老师，并在小组内积极交流自己的画作。 |
（记录儿童的情绪变化、遇到的困难及解决方法、精彩瞬间） 小刚起初不敢下笔，在志愿者鼓励下，完成了作品并获得了大家的掌声。 |
| 分享总结 | （记录儿童分享的内容、总结环节的效果） 孩子们分享了自己画作背后的故事，表达了对未来的憧憬，老师总结了活动意义，鼓励大家勇敢追梦。 |
（记录有代表性的发言、普遍的情感反馈） 多位儿童表示“今天很开心，感觉不那么孤单了”。 |
| 活动结束 | （记录现场整理、离场秩序、儿童的整体情绪） 孩子们主动清理了桌面，带着自己的作品开心地离开，并与志愿者挥手告别。 |
活动效果评估
| 评估维度 | 具体表现与评价 |
|---|---|
| 目标达成度 | （对照“活动目标”进行评估） 知识目标： （通过提问或观察，评估儿童是否掌握了预定知识） 能力目标： （通过活动表现，评估儿童能力是否有所提升） 情感目标： （通过儿童的言语、表情和行为，评估其情感体验是否积极） |
| 儿童参与度 | □ 非常高（全员积极投入） □ 较高（大部分参与，少数人被动） □ 一般（一半人参与，气氛不热烈） □ 较低（少数人参与，多数人游离） |
| 活动满意度 | （可口头询问或简单问卷） “你今天觉得开心吗？” □ 非常开心 □ 比较开心 □ 一般 “你最喜欢活动的哪个部分？” __ |
| 亮点与不足 | 亮点： （本次活动最成功的地方是什么？） 活动设计贴近儿童兴趣，互动性强，志愿者耐心细致。 不足与反思： （活动中遇到了哪些问题？如何改进？） 部分材料准备不足，导致个别儿童等待时间过长；时间控制上有些前松后紧。 |
后续跟进与反馈
| 项目 | |
|---|---|
| 特殊儿童关注 | （记录活动中表现出明显异常（如情绪低落、沉默寡言、行为过激）的儿童，以便后续重点关怀） 儿童小丽在活动中全程不语，需班主任和心理老师后续进行一对一沟通。 |
| 意见与建议 | （收集工作人员、志愿者或儿童家长的意见） 建议下次活动增加户外运动环节；希望活动能更频繁一些。 |
| 资料归档 | □ 活动照片已存档 □ 活动视频已存档 □ 儿童作品已收集/展示 |
| 负责人签字 |
使用说明与建议
- 专人负责： 每次活动应有指定的记录员，确保信息及时、准确、完整地填写。
- 客观真实： 记录应基于观察，避免主观臆断，多描述具体行为，少做模糊评价。
- 突出重点： 在“观察与亮点”和“效果评估”部分，要抓住关键信息，为未来活动策划提供依据。
- 建立档案： 将此表与活动照片、视频、儿童作品等一起整理归档，形成每个留守儿童的成长档案，便于长期追踪和评估关爱工作的成效。
- 动态调整： 定期回顾和分析活动记录表，总结经验，不断优化活动内容和形式，使其更符合留守儿童的真正需求。
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