新生儿高胆红素血症护理诊断要点有哪些？

核心护理诊断

潜在并发症：胆红素脑病 ( kernicterus / Acute Bilirubin Encephalopathy)

这是新生儿高胆红素血症最严重、最危险的并发症，是所有护理工作的重中之重。

• 定义： 由于未结合胆红素通过血脑屏障，沉积于脑基底节等部位，导致中枢神经系统受损的危险状态。
• 相关依据 (依据):
  • 实验室指标： 血清总胆红素水平，尤其是小时胆红素百分位数，远超同日龄、同小时龄、同体重儿的干预线。
  • 高危因素： 存在溶血（如ABO、Rh血型不合）、G6PD缺乏症、感染、窒息、早产、低体重、喂养不足、头皮血肿等。
  • 早期临床表现（警告信号）：
    • 嗜睡、反应差： 不易唤醒，吃奶减少或拒奶。
    • 肌张力改变： 早期可能增高，表现为“角弓反张”，后期可降低。
    • 哭声异常： 尖叫或高调哭声。
    • 惊厥： 出现抽搐。
• 预期目标:
  • 患儿血清胆红素水平得到有效控制,降至安全范围。
  • 在住院期间不发生胆红素脑病。
  • 早期发现并报告任何胆红素脑病的征兆,为抢救赢得时间。
• 护理措施:
  • 严密监测： 遵医嘱定时监测经皮胆红素（TCB）或血清胆红素，动态观察其变化趋势。
  • 蓝光治疗： 这是降低血清胆红素最有效的方法，确保患儿正确佩戴眼罩和遮光尿布，保护生殖器，每小时翻身一次，确保光照均匀。
  • 药物治疗： 遵医嘱给予静脉注射免疫球蛋白、白蛋白等药物，减少游离胆红素。
  • 病情观察： 密切观察患儿的意识状态、肌张力、哭声、吸吮力等，每小时评估一次，警惕胆红素脑病的早期迹象。
  • 保证营养： 鼓励并指导母亲按需哺乳，促进肠肝循环减少，增加胆红素排泄，必要时遵医嘱进行静脉补液。

皮肤完整性受损的危险 与胆红素沉积及光疗有关

• 定义： 个体皮肤处于易受损伤的危险状态，与胆红素造成的皮肤黄染及蓝光治疗导致的副作用有关。
• 相关依据 (依据):
  • 皮肤黄染： 皮肤、巩膜明显黄染。
  • 光疗副作用： 蓝光照射可能导致皮肤干燥、皮疹、腹泻、青铜症（罕见）。
  • 皮肤脆弱： 新生儿皮肤娇嫩，角质层薄，易受摩擦和刺激。
• 预期目标:

  患儿在光疗期间及之后皮肤保持完整,无破损、皮疹加重或严重脱水。

• 护理措施:
  • 皮肤护理： 保持皮肤清洁干燥，光疗时可在皮肤褶皱处涂抹润肤霜，勤换尿布，预防尿布疹。
  • 光疗护理： 确保眼罩、尿布佩戴正确、松紧适宜，避免皮肤摩擦伤，每小时检查皮肤，特别是受压部位。
  • 水分补充： 光疗不显性失水增加，应适当增加喂奶量或遵医嘱静脉补液，防止脱水。
  • 观察皮疹： 注意观察皮疹的性质、范围，及时报告医生。

营养失调：低于机体需要量 与摄入不足、光疗消耗增加有关

• 定义： 个体摄入的营养物质不足以满足其代谢需要，导致生长迟缓或体重下降的风险。
• 相关依据 (依据):
  • 摄入减少： 因黄疸、嗜睡导致吃奶量减少、吸吮无力或拒奶。
  • 消耗增加： 光疗治疗期间不显性失水增多，能量消耗增加。
  • 排便异常： 胆红素经肠道排泄，可导致大便次数增多（稀便），影响营养吸收。
• 预期目标:
  • 患儿获得足够的水分和热量,体重稳定增长或下降在可接受范围内。
  • 每日出入量保持平衡,无脱水征象。
• 护理措施:
  • 喂养指导： 鼓励母亲按需哺乳，增加喂养频率，对于吸吮无力的患儿，可采用小勺、滴管或鼻饲喂养。
  • 监测摄入量： 精确记录24小时出入量，包括奶量、尿量、大便量及呕吐物量。
  • 体重监测： 每日监测并记录体重变化，评估营养状况。
  • 补充水分： 在两次喂奶之间可喂少量温开水，特别是在光疗期间。

家庭应对无效/家庭应对失调 与新生儿疾病、对治疗过程的焦虑、缺乏照护知识有关

• 定义： 家庭在应对当前患儿状况时，感到不知所措、压力过大或缺乏有效策略，可能影响对患儿的照护。
• 相关依据 (依据):
  • 父母情绪： 表现为焦虑、恐惧、自责、哭泣或对医护人员过度依赖。
  • 知识缺乏： 对黄疸的病因、治疗（如蓝光）、预后及家庭护理（如晒太阳、喂养）不了解。
  • 角色冲突： 父母因患儿住院而无法履行正常的父母角色，感到内疚和无助。
• 预期目标:
  • 父母能表现出对患儿状况的理解和适当的情绪反应。
  • 父母能复述至少3条黄疸的家庭护理要点。
  • 父母能积极参与到患儿的日常照护中（如喂养、抚触）。
• 护理措施:
  • 心理支持： 主动与父母沟通，用通俗易懂的语言解释病情、治疗方案和预后，耐心回答他们的疑问，减轻其焦虑。
  • 健康教育：
    • 喂养指导： 强调母乳喂养的重要性，指导正确的喂养姿势和频率。
    • 家庭观察： 教会家长如何观察新生儿黄疸的变化（部位、程度），识别嗜睡、拒奶、尖哭等危险信号。
    • 出院指导： 明确告知复诊时间，指导家庭光照疗法（需在医生指导下进行）和避免使用某些药物（如磺胺类）。
  • 鼓励参与： 在安全的前提下，鼓励父母参与对患儿的护理，如抚触、换尿布、喂养等，增强其信心和亲子连接。
  • 资源链接： 提供社会支持资源信息，如家长互助小组等。

新生儿高胆红素血症的护理是一个动态、全面的过程，护士的核心角色是：

1. 监测者： 密切监测胆红素水平和神经系统症状，预防最危险的并发症——胆红素脑病。
2. 执行者： 精心实施蓝光治疗、药物治疗和各项护理操作。
3. 支持者： 为患儿提供生理上的舒适和支持，维持其生命体征稳定。
4. 教育者： 为父母提供知识和技能，帮助他们安全、有效地在家中照护宝宝，并管理好自己的情绪。

通过以上系统性的护理诊断和措施,可以最大限度地保障新生儿的健康，并支持整个家庭顺利度过这个挑战时期。

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