南京儿童医保住院报销比例是多少？

南京儿童医保的住院报销遵循“分段计算、累加支付”的原则，报销比例与医院级别和费用总额密切相关，儿童医保通常分为城乡居民基本医疗保险和职工子女医疗互助,其中绝大多数儿童参加的是城乡居民医保。

以下主要针对南京城乡居民儿童医保进行说明。

核心报销比例表（城乡居民医保）

这是住院报销最核心的部分，根据住院发生的总费用,在不同区间的报销比例如下：

重要解读：

1. 起付线（门槛费）：

   
   （图片来源网络，侵删）
   • 社区卫生服务中心（一级医院）： 200元/年
   • 二级医院： 400元/年
   • 三级医院： 800元/年
   • 说明：在一个医保年度内，首次住院需要支付起付线，年度内第二次及以后住院，起付线减半，儿童医保没有个人账户，所以住院费用必须先扣除起付线,剩余部分才能按比例报销。

2. 封顶线（最高支付限额）：

   • 南京城乡居民医保的年度最高支付限额为 60万元。
   • 这意味着，在一个医保年度内,医保基金最多可以为一名儿童支付60万元的住院医疗费用。

报销计算示例

假设一个儿童在一个医保年度内，在南京市儿童医院（三级医院）住院，总医疗费用为 150,000元。

报销步骤如下：

1. 扣除起付线：

   
   （图片来源网络，侵删）
   • 三级医院起付线为 800元。
   • 可报销金额 = 150,000 - 800 = 149,200元。

2. 分段计算报销金额：

   • 第一段（0 - 100,000元）：
     • 报销比例：80%
     • 报销金额：100,000 × 80% = 80,000元
   • 第二段（100,000 - 150,000元）：
     • 超过10万元的部分：149,200 - 100,000 = 49,200元
     • 报销比例：85%
     • 报销金额：49,200 × 85% = 41,820元

3. 计算总报销金额：

   • 总报销金额 = 80,000 + 41,820 = 121,820元

4. 计算个人自付金额：

   • 个人自付 = 总费用 - 总报销金额 = 150,000 - 121,820 = 28,180元

重要补充说明

1. 报销范围（什么能报？）

   • 报销的是符合南京市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用。
   • 大部分甲类药品、普通检查、治疗和床位费都在报销范围内，但一些进口特效药、高级检查（如PET-CT）、特需病房等可能不在报销范围内或报销比例较低。

2. 职工子女医疗

   • 如果父母一方是南京市的职工医保参保人，孩子也可以参加“职工子女医疗互助”。
   • 这项互助的报销比例通常更高，起付线更低，并且不受大病保险封顶线的限制,年度报销上限可达100万元以上。
   • 建议：如果符合条件，强烈建议同时为孩子办理“职工子女医疗互助”，作为居民医保的有力补充,可以大大减轻家庭医疗负担。

3. 大病保险（“二次报销”）

   • 南京居民医保参保人，在享受完基本医保报销后，个人自付部分（含起付线）如果超过大病保险起付线（目前为1.7万元）,即可进入大病保险报销阶段。
   • 大病保险报销不设封顶线，合规医疗费用报销比例最高可达80%以上,进一步减轻大病家庭的负担。

4. 如何办理报销？

   • 南京市内医院：办理入院登记时，务必出示孩子的医保卡或电子医保凭证，医院会直接进行联网结算，出院时只需支付个人自付部分,非常方便。
   • 南京市外医院：需先办理异地就医备案（可通过“我的南京”APP或医保局官网办理），然后凭医保卡在异地定点医院直接结算，未备案或非定点医院就医,报销比例会大幅降低。

• 看级别：社区医院报销比例最高（90%），三级医院最低（80%）。
• 算门槛：住院先付起付线（200-800元）,年度内第二次住院起付线减半。
• 分段报：费用越高,超过10万和20万后的报销比例也越高。
• 有上限：年度最高报销60万元。
• 巧补充：如果父母是职工医保，务必为孩子办理“职工子女医疗互助”,作为补充保障。

希望以上信息对您有帮助！建议在就医前，再次通过“我的南京”APP或拨打医保服务热线 12393 确认最新的具体政策。

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