新生儿溶血症黄疸换血治疗的风险与效果如何评估？

什么是新生儿溶血症黄疸？

首先要理解这个疾病的全貌。

• 新生儿溶血症：指母婴血型不合（最常见的是ABO血型不合和Rh血型不合），母亲的抗体通过胎盘进入胎儿体内，破坏了胎儿的红细胞,导致胎儿发生溶血。
• 黄疸：红细胞被大量破坏后，会产生大量的胆红素，新生儿的肝脏功能尚未发育成熟，处理这些胆红素的能力有限，导致胆红素在体内积聚，从而引起皮肤、巩膜（眼白）和黏膜黄染。

简单比喻：可以把红细胞想象成“运输氧气的卡车”，溶血就是大量卡车被撞坏，撞坏后，车上装载的“货物”（胆红素）全洒了出来，而负责清理“垃圾”的“清洁工”（肝脏）人手不够，导致“垃圾”（胆红素）越堆越多，最终让整个身体（黄疸）都变黄了。

为什么需要换血？—— 换血的指征

换血是治疗新生儿溶血症最有效、最迅速的方法，但它属于有创操作，风险较高，因此有非常严格的医学指征，医生不会轻易采用，只有当宝宝出现以下情况时,才会考虑换血：

核心目标：迅速降低血液中胆红素的浓度，防止其对大脑造成永久性损伤（胆红素脑病），并纠正贫血、去除致敏的红细胞和抗体。

主要换血指征（符合以下任何一项）：

1. 胆红素水平极高：

   
   （图片来源网络，侵删）
   • 这是最核心的指标，医生会根据宝宝的小时龄和是否存在高危因素（如早产、低体重、缺氧、败血症等），参考一个叫“换血阈值”的表格，如果宝宝的胆红素水平超过了这个阈值,就必须换血。
   • 一个足月、健康的宝宝，在24小时内血清总胆红素就超过了 20 mg/dL (342 μmol/L),就需要紧急换血。

2. 出现胆红素脑病早期症状：

   • 这是非常危险的信号，意味着大脑已经开始受到损伤，症状包括：
     • 嗜睡、反应差：宝宝不爱吃奶、不哭闹、精神萎靡。
     • 拥抱反射减弱或消失：用手轻拍宝宝脸颊,他不会做出拥抱样反应。
     • 肌张力改变：可能先是全身松软，之后又可能出现角弓反张（身体向后挺，像“弓”一样）。
     • 尖叫、抽搐：病情严重时出现。
   • 一旦出现这些症状，无论胆红素数值是否达到“阈值”,都应立即换血。

3. 病情进展迅速，光疗效果不佳：

   • 虽然宝宝胆红素水平还没到换血阈值，但如果胆红素水平每小时上升速度很快（如 > 0.5 mg/dL/h），或者经过强光疗甚至换血光疗后，胆红素水平依然持续上升，医生也会考虑换血,以防错过最佳治疗时机。

4. 严重贫血：

   • 溶血不仅产生胆红素，还会直接破坏红细胞，导致宝宝贫血，如果血红素水平低于 8-10 g/dL，并且伴有心力衰竭（如心率快、呼吸急促、肝脏肿大）等表现，也需要换血，以补充健康的红细胞,纠正贫血。

换血治疗是如何进行的？

换血听起来很吓人，但在现代新生儿重症监护室（NICU）中，这是一项技术成熟、有完善监护措施的抢救性操作。

换血前准备

• 配血：这是最关键的一步，医生需要准备与宝宝血型配合的血液，通常是O型Rh阴性（或与母亲同型）的红细胞和AB型血浆的混合血,这样可以最大限度地减少输入血液中的抗体对宝宝红细胞的攻击。
• 知情同意：医生会向家长详细解释换血的必要性、风险、流程和可能的并发症,家长签署知情同意书。
• 宝宝准备：宝宝会被放置在辐射保温台上，保持体温稳定，连接好心电监护、血压、血氧饱和度等监测设备，可能会使用镇静剂或麻醉剂,以减少宝宝的痛苦和应激反应。

换血过程

1. 血管通路：医生会选择宝宝的脐静脉或大隐静脉（腹股沟处）作为血管通路，脐静脉是新生儿时期最粗、最直接的血管,是换血的首选。
2. 同步换血：这是目前最先进、最安全的方法。
   • “一边抽，一边输”：用一个特殊的“双头活塞”或“Y型管”，同时进行“抽出”和“输入”操作。
   • 等量交换：抽出多少毫升旧血，就同时输入多少毫升新血,以保持宝宝血容量稳定。
   • 速度控制：整个过程非常缓慢和精确，通常需要持续数小时（如2-4小时）,以避免血压剧烈波动。
3. 监测：在整个过程中，医护人员会严密监测宝宝的生命体征，并定时（如每换血100ml）检测宝宝的血糖、电解质、胆红素和血常规等,以便及时调整治疗方案。

换血后

• 宝宝会被送回NICU继续密切监护，观察有无出血、感染、电解质紊乱等并发症。
• 继续进行蓝光治疗,以进一步降低残余的胆红素。
• 换血后，宝宝的黄疸和贫血通常能得到迅速、显著的改善。

换血的风险与并发症

任何手术都有风险，换血也不例外，在经验丰富的NICU进行,风险是可控的。

• 常见且通常轻微的并发症：

  • 电解质紊乱：如低钙、低血糖,可通过输液及时纠正。
  • 体温波动：通过保温设备可控制。
  • 血小板减少：输入的血液中血小板可能较低,必要时可补充。

• 严重但罕见的并发症：

  • 感染：细菌或病毒感染，所有输入的血液都经过严格筛查,风险极低。
  • 空气栓塞或血栓：操作不当可能导致,但非常罕见。
  • 心脏负荷过重：输入速度过快可能导致心力衰竭。
  • 死亡：这是最极端、最罕见的情况，与宝宝的基础病情和并发症有关,而非换血操作本身直接导致。

家长能做些什么？

面对换血，家长会非常焦虑和害怕,以下是一些可以做的事情：

1. 相信医生：医生提出换血建议，一定是经过全面评估后，认为这是目前对宝宝最安全、最有效的救命措施，不要犹豫,积极配合。
2. 保持冷静：您的情绪会影响到宝宝，尽量保持镇定,相信医疗团队。
3. 寻求支持：可以请家人或朋友陪伴，互相支持，也可以与医院的心理咨询师或社工沟通,获得情感支持。
4. 了解信息：向主管医生和护士多了解宝宝的情况和换血的进展，了解得越多,未知带来的恐惧就越少。
5. 后续康复：换血成功后，宝宝还需要在NICU观察一段时间，出院后，要遵医嘱定期复查，监测生长发育情况，特别是神经发育情况，绝大多数换血宝宝都能健康成长,不留后遗症。

新生儿溶血症黄疸换血是一项“救命”的终极手段，它直接、快速地解决了体内“垃圾”（胆红素）堆积和“卡车”（红细胞）短缺两大核心问题，是防止宝宝发生胆红素脑病、避免终身残疾的关键一步。

虽然听起来可怕，但在现代医学的支持下，它已经是一项相对成熟和安全的操作，当医生做出这个决定时，请相信这是为了给宝宝争取最好的未来，作为家长，给予医生最大的信任和配合,就是给宝宝最好的支持。

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