留守儿童家访记录(模板)
基本信息

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| 项目 | |
|---|---|
| 学生姓名 | |
| 所在学校/班级 | |
| 家访日期 | 年 月 日 |
| 家访时间 | 上午/下午 时 分 至 时 分 |
| 家访地点 | (XX省XX市XX村XX组,学生家中) |
| 家访教师 | |
| 陪同人员 | (村干部、村委会人员、其他教师等) |
| 被访人 | (爷爷、奶奶、外公、外婆或其他监护人) |
| 与监护人关系 | (祖孙、叔伯等) |
| 监护人联系电话 |
家访目的
- 了解基本情况: 深入了解留守儿童的家庭环境、生活状况、主要监护人情况。
- 掌握学习动态: 了解学生近期在校外的学习习惯、作业完成情况及遇到的困难。
- 关注身心健康: 了解学生的情绪状态、心理需求、人际交往情况以及身体健康状况。
- 建立情感联系: 与监护人建立信任关系,向他们反馈学生在校表现,共同探讨教育方法。
- 宣传政策法规: 向监护人宣传国家及学校关于关爱留守儿童的相关政策和安全知识(如防溺水、防诈骗、交通安全等)。
家访主要内容与过程记录
(一)家庭基本情况
- 居住环境: (描述家庭居住条件,如房屋新旧、周边环境、是否有独立的学习空间等。)
- 示例:家庭为两层自建房,环境整洁,但孩子没有独立的书桌,通常在饭桌上写作业。
- 主要成员: (家中常住人口有哪些,年龄、职业、健康状况等。)
- 示例:家中只有学生和奶奶两人,奶奶今年68岁,身体尚可,但文化程度不高,无法辅导孩子学习,孩子的父母在广东务工,通常一年回家一次。
- 家庭经济来源: (主要收入来源是什么,经济状况如何。)
- 示例:主要依靠孩子父母在外务工的汇款,奶奶在家务农,收入仅够维持基本生活,属于村里的普通家庭。
- 监护人教育方式: (监护人如何管教孩子,是溺爱、严厉还是放任?与孩子的沟通方式如何?)
- 示例:奶奶对孩子比较溺爱,物质上尽量满足,但在学习上管得不多,常说“我文化低,管不了”,平时与孩子沟通较少,多以“吃饱没?”“冷不冷?”为主,很少关心其内心想法。
(二)学生在校外表现

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- 学习方面:
- 示例:放学回家后,能自觉完成作业,但遇到难题容易放弃,缺乏钻研精神,没有预习和复习的习惯,阅读量较少,对课外书籍兴趣不大。
- 生活自理能力:
- 示例:生活自理能力较强,能帮助奶奶做一些简单的家务,如扫地、洗碗,作息时间比较规律。
- 情绪与心理状态:
- 示例:性格较为内向,不善言辞,提到父母时,眼神会躲闪,情绪低落,在奶奶面前还算活泼,但在外人面前比较拘谨。
- 人际交往与社会活动:
- 示例:在村里有几个同龄的玩伴,但假期时玩伴较少,大部分时间独自在家,没有参加任何课外兴趣班或社区活动。
(三)学生在校表现反馈
- 学习情况: (向监护人客观反馈学生在校的学习态度、成绩、课堂表现等。)
- 示例:孩子在校上课比较认真,但从不主动举手发言,成绩中等偏下,尤其在语文的作文和英语方面比较薄弱,思维比较慢,接受新知识需要更多时间。
- 行为习惯: (反馈学生的纪律、品德、与同学相处等情况。)
- 示例:遵守校纪校规,和同学关系融洽,乐于助人,但有时会因为小事和同学发生小摩擦,需要老师引导。
- 闪光点与进步: (先肯定优点,让家长感到欣慰。)
- 示例:孩子非常善良,有一次同学受伤,他主动去医务室帮忙,最近在课堂上尝试回答了一次问题,老师给予了表扬,之后自信心似乎有了一点提升。
(四)共同商讨与建议
- 监护人困惑与需求: (倾听监护人的困难和诉求。)
- 示例:奶奶表示自己辅导不了孩子学习,担心孩子成绩跟不上,也担心孩子长期缺少父母关爱会学坏,希望老师能多费心。
- 教师提供的建议:
- 学习方面: 建议奶奶每天督促孩子固定时间学习,哪怕只是陪在身边,鼓励孩子多阅读,学校图书馆可以借阅,可以利用手机让孩子与父母视频,让父母远程检查作业。
- 心理方面: 建议奶奶多与孩子聊天,倾听孩子的心声,不要只关心物质,鼓励孩子多参加学校的集体活动,增强自信心。
- 安全方面: 重点强调了暑期防溺水安全,告诫孩子不能私自下水,并教会奶奶简单的急救知识。
- 达成的共识与后续计划:
- 示例:同意建立“家校联系本”,让老师每天写下孩子在校表现,奶奶签字反馈,计划下周再次电话回访,了解孩子周末情况,鼓励孩子父母每周至少与孩子视频两次。
家访总结与反思
(一)学生主要优势与潜力

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- 示例:该生性格淳朴,善良有爱心,具备基本的生活自理能力,内心渴望得到父母的关爱和肯定,有上进心,这是我们可以重点引导和激发的潜力。
(二)学生面临的主要困难与挑战
- 示例:1. 家庭教育缺失,缺乏有效的学业辅导和情感沟通,2. 亲子关系疏远,容易产生孤独感和不安全感,3. 学习方法欠缺,缺乏钻研精神和自信心。
(三)后续帮扶措施
- 学业帮扶: 安排班级里品学兼优的“小老师”与该生结对,在学习上给予帮助。
- 心理关怀: 班主任定期与学生进行“一对一”谈心,了解其思想动态,并鼓励其参加学校的心理团体活动。
- 家校联动: 保持与监护人的密切联系,定期通过电话或微信沟通,共同关注孩子成长。
- 资源链接: 向学校或上级部门反映情况,看是否能链接到社会公益资源,为孩子提供更专业的心理辅导或学业支持。
家访教师签名: __
监护人签名(或手印): __
日期: 年 月 日
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