上海儿童医保报销流程、材料及比例是怎样的？

确认您孩子的参保状态和类型

上海儿童医保主要分为两类,报销方式和范围略有不同：

1. “少儿学生基本医疗保障”：

   • 对象：上海市户籍、年龄在18周岁以下的少年儿童，以及持有《上海市居住证》积分达到标准分值人员的同住非上海市户籍未成年子女。
   • 简称：通常被称为“少儿医保”。
   • 缴费：由个人和家庭按年缴费，每年9月左右缴费,次年1月1日至12月31日享受待遇。

2. “大学生基本医疗保险”：

   • 对象：在上海市各类高等院校（含民办高校、高职院校）就读的全日制本科生、专科生和研究生。
   • 简称：通常被称为“大学生医保”。
   • 缴费：由个人和学校共同缴费，一般按学年缴费。 主要覆盖范围更广的“少儿学生基本医疗保障”（少儿医保）的报销指南。**

报销范围（哪些能报？）

门诊急诊报销

这是少儿医保最常用的部分。

• 报销范围：

  
  （图片来源网络，侵删）
  • 在定点社区卫生服务中心（或一级医院）就医,发生的符合报销规定的普通门诊急诊费用。
  • 在二级及以上定点医院就医，发生的急诊和大病专科门诊费用（如血液透析、肿瘤化疗等）。
  • 注意：在二级及以上医院的普通门诊费用，通常不能报销,除非是规定的专科病种。

• 报销比例：

  • 社区卫生服务中心/一级医院：70%
  • 二级医院：60%
  • 三级医院：**50%
  • （年度内门诊急诊最高报销限额为10000元）

住院报销

• 报销范围：因疾病或意外在定点医院发生的住院医疗费用，包括床位费、药品费、诊疗费、手术费、检查费等。
• 报销比例：
  • 起付线（门槛费）：一级医院50元，二级医院100元,三级医院300元。
  • 报销比例：超过起付线的部分，统一报销80%。
  • （年度内住院最高报销限额为20万元）

门诊大病报销

对于一些需要长期在门诊治疗的重大疾病（如白血病、血友病、恶性肿瘤放化疗等）,可以申请门诊大病待遇。

• 报销范围：门诊大病发生的医疗费用。
• 报销比例：70%，不设起付线,且不占用普通门诊的年度1万元限额。

意伤门急诊报销

因意外伤害发生的门急诊医疗费用。

• 报销范围：在医保定点医疗机构发生的、符合规定的门急诊医疗费用。
• 报销比例：50%。
• 年度限额：1000元。
• 注意：需要由医院开具“外伤”证明，并说明原因，如果是第三方责任造成的伤害（如交通事故），需由责任方赔付,医保基金不予重复报销。

报销流程（怎么报？）

报销流程主要分为“零星报销”和“医院直接结算”两种。

在定点医院/社区卫生服务中心直接结算（最方便）

这是最推荐、最便捷的方式。

• 适用情况：

  • 在社区卫生服务中心、一级医院看普通门诊急诊。
  • 在二级及以上医院看急诊或住院。
  • 持有有效的上海医保卡（或电子医保凭证）。

• 操作步骤：

  1. 挂号时出示医保卡：在医院挂号窗口或自助机上挂号时，务必出示孩子的上海市社会保障卡（医保卡）或电子医保凭证。
  2. 缴费时直接结算：看完病、缴费时，直接在收费窗口或自助机上刷卡，系统会自动计算报销金额,您只需支付个人自付的部分即可。
  3. 无需再跑腿：整个过程非常快捷,无需后续报销。

零星报销（适用于特殊情况）

如果发生了以下情况,就需要进行零星报销：

• 未刷卡：就医时忘记带医保卡或未出示。

• 急诊未在定点医院：在非定点的私立医院或外地医院发生的急诊费用。

• 意外伤害：需要提供相关证明材料。

• 住院费用：部分医院可能需要出院后汇总报销。

• 操作步骤：

  1. 准备材料：

     • 医疗费用原始发票（原件）。
     • 医疗费用明细清单（原件）。
     • 病史资料（如门诊病历、出院小结、住院记录等复印件，需加盖医院公章）。
     • 孩子本人的上海社保卡（复印件）。
     • 孩子户口本（复印件，用于证明关系）。
     • 监护人身份证（复印件）。
     • 监护人的上海银行卡（复印件，用于接收报销款）。
     • 填写《上海市医保医疗费零星报销申请表》（可在社区事务受理中心或“随申办”APP下载）。

  2. 提交材料：

     • 线上办理：通过“随申办”APP或“上海医保”微信公众号，进入“零星报销”模块，按照指引上传所有材料的电子版,这是目前最推荐的方式。
     • 线下办理：携带所有纸质材料，前往孩子户籍地或居住地所在的社区事务受理中心提交。

  3. 等待审核与到账：

     • 提交后，医保中心会进行审核，审核周期一般为1-3个月。
     • 审核通过后,报销款项会直接汇入您提供的上海银行卡中。

重要注意事项

1. 务必及时参保：每年9月是少儿医保的集中缴费期，请务必按时缴费，否则次年无法享受医保待遇，新生儿可在出生后3个月内办理参保手续,可从出生之日起享受待遇。
2. 医保卡随身带：每次就医，无论是大医院还是社区医院，第一件事就是出示医保卡,这是享受报销的前提。
3. 了解医院等级：小病、常见病、慢性病复诊，首选社区卫生服务中心，报销比例最高（70%），还能方便签约家庭医生,大医院急诊和住院才能报销。
4. 异地就医：如果孩子在外地（非长三角地区）突发疾病需要就医，建议先拨打上海医保服务热线 021-12393 咨询备案事宜，未备案的异地就医,报销比例会大幅降低或无法报销。
5. 保留所有单据：如果需要进行零星报销，务必保管好所有医疗相关的原始单据,一旦丢失将无法报销。

咨询与查询渠道

• 服务热线：12393 (上海医保服务热线),任何政策或流程疑问都可以拨打。
• 线上平台：
  • 随申办 APP或小程序：可查询参保状态、办理业务、下载申请表。
  • 上海医保 微信公众号：提供政策查询、办事指南等服务。
  • “一网通办” 政务服务平台。
• 线下网点：社区事务受理中心。

希望这份详细的指南能帮助到您！祝您的孩子健康成长！

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