新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准有何更新？

需要强调的是，HIE的诊断是一个临床综合判断过程，必须由专业的新生儿科医生进行，以下标准主要依据中华医学会儿科学分会新生儿学组在2011年修订的《新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准》。

核心诊断原则

HIE的诊断建立在三大支柱之上,三者缺一不可：

1. 临床依据：新生儿期有明确的、严重的宫内窘迫或产时窒息史。
2. 临床表现：出生后出现一系列神经系统症状,并根据其严重程度进行分度。
3. 辅助检查：影像学检查（主要是头颅B超或MRI）和实验室检查支持脑损伤的存在。

临床依据

这是诊断的前提和基础,必须具备以下至少一项：

1. 宫内窘迫的证据：

   • 胎动明显减少。
   • 胎儿心率（电子胎心监护）出现异常，如晚期减速、显著变异减速或心动过缓。
   • 羊水被胎粪污染（Ⅱ°或Ⅲ°）。

2. 产时窒息的证据：

   
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   • Apgar评分：是关键指标。
     • 1分钟 Apgar评分 ≤ 3分。
     • 5分钟 Apgar评分 ≤ 5分。
     • 或者，Apgar评分在1分钟≤7分，并在5分钟内仍≤5分。
   • 脐动脉血气分析：这是更客观的金标准。
     • pH < 7.00。
     • 或同时存在BE（剩余碱）≤ -16 mmol/L。
   • 需要持续进行气管插管正压通气复苏（>10分钟）。

注意：仅仅有Apgar评分低而没有血气支持，或仅有血气异常而无临床表现，都不能确诊HIE，必须将临床、病史和检查结果结合起来。

临床表现与分度

这是诊断的核心，神经系统症状通常在出生后6小时内出现，并可以发展到72小时，根据症状的严重程度，HIE分为轻、中、重三度。

辅助检查

辅助检查是支持诊断和评估损伤范围、严重程度的重要手段,但不能作为独立诊断依据。

1. 影像学检查：

   
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   • 头颅B超：适用于新生儿，尤其是床旁检查，可以显示脑室周围白质软化、脑室内出血、脑水肿等,但对于皮层和深部灰质核团的显示不如MRI。
   • 头颅MRI：是评估HIE脑损伤范围和预后最敏感、最特异的检查。
     • 最佳检查时间：通常在出生后3-7天进行，此时脑水肿已消退,坏死病灶显示更清晰。
     • 典型表现：
       • 轻度：可能无明显异常,或仅有蛛网膜下腔出血。
       • 中度：主要累及皮层及皮层下白质，呈长T1、长T2信号。
       • 重度：广泛性脑损伤，累及皮层、深部灰质核团（如基底节、丘脑）、脑干甚至小脑，常伴有脑水肿、颅内出血和后期脑萎缩。

2. 脑电图：

   • 对于评估脑功能状态、判断是否存在癫痫活动以及预后评估非常有价值。
   • 轻度：背景活动正常,可有局灶性放电。
   • 中度：背景活动呈低电压或局灶性痫样放电。
   • 重度：背景活动呈爆发-抑制、等电位线或低电压,是预后不良的强烈信号。

3. 实验室检查：

   • 血清肌酸激酶同工酶：脑型同工酶升高,提示脑细胞损伤。
   • 神经元特异性烯醇化酶：是神经元损伤的特异性标志物,其水平与HIE严重程度和预后相关。
   • 其他：血常规、血糖、电解质、肝肾功能等,用于评估全身状况和排除其他疾病。

诊断总结

一个完整的HIE诊断应包括：

1. 明确的诊断：是否为HIE？（满足临床依据+临床表现）。
2. 明确的分度：是轻度、中度还是重度？（根据临床表现和辅助检查综合判断）。
3. 明确的脑损伤类型和范围：（通过MRI等影像学检查确定）。

举例说明： 一个新生儿，因产时窒息（Apgar评分1分钟3分，5分钟5分，脐血pH 6.95）出生，随后出现嗜睡、肌张力减低、拥抱反射减弱，并在24小时内出现惊厥，头颅MRI显示皮层及皮层下白质异常信号，该患儿的诊断就是：新生儿缺氧缺血性脑病（中度）。

最后再次强调，HIE的诊断和处理非常复杂，必须由经验丰富的儿科医生团队进行，以便早期识别、正确分度，并及时采取有效的综合治疗措施，以最大限度地减少脑损伤,改善患儿预后。

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