关爱留守儿童工作记录
（年度/学期）
（图片来源网络，侵删）
基础信息
| 记录编号 | 记录日期 | 年 月 日 | |
|---|---|---|---|
| 儿童姓名 | 性别 | ||
| 出生年月 | 所在学校/班级 | ||
| 监护人信息 | 姓名： | 与儿童关系： | |
| 联系电话： | 居住地址： | ||
| 主要监护人 | □ 父母 □ 祖父母/外祖父母 □ 其他亲戚 □ 自我监护 | ||
| 父母外出务工信息 | 父亲： 在省市务工，联系电话：____ 母亲： 在省市务工，联系电话：____ |
||
| 记录人 | 职务/身份 |
本次关爱活动记录
| 活动日期 | 年 月 日 | 活动时间 | 上/下午 时 分 至 时 分 |
|---|---|---|---|
| 活动地点 | 参与人员 | （如：志愿者、社工、老师、其他儿童等） | |
| 活动主题/名称 | |||
| 活动目标 | （请清晰描述本次希望达到的目的，1. 了解孩子近期学习生活状况；2. 进行情绪疏导，缓解思念之情；3. 辅导周末作业等。） | ||
| 活动过程与内容 | （请详细记录活动的主要环节、对话要点、孩子表现等，可另附页。） 开场： 主要环节一： 主要环节二： 主要环节三： 结束： |
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| 儿童表现与反馈 | （请客观描述儿童在活动中的情绪、态度、言语和行为表现。） 情绪状态： （如：开心、沉默、焦虑、抵触、兴奋等） 参与度： （如：非常积极、一般、被动、不配合等） 言语表达： （记录孩子说的关键话语，如：“我爸爸妈妈说快回来了”、“我最近数学有点难”、“我很想他们”等） 行为观察： （如：是否主动提问、是否与志愿者互动、做作业时的专注程度等） |
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| 取得成效与亮点 | （本次活动达到了哪些预期目标？有哪些做得好的地方？） | ||
| 存在问题与困难 | （在活动过程中遇到了哪些问题？孩子表现出哪些新的或持续的困难？） | ||
| 后续跟进计划 | （针对本次发现的问题，下一步打算怎么做？请具体、可操作。） 学业方面： 心理方面： 生活方面： 家庭联系： （计划何时、与谁通话，沟通什么内容） |
综合评估与发展档案
| 记录日期 | 年 月 日 | 评估人 | |
|---|---|---|---|
| 近期总体状况评估 | （请选择最符合的选项，并可补充说明） □ 优秀： 学习成绩优异，性格开朗，乐观积极，能很好地管理自己。 □ 良好： 学习成绩中等偏上，情绪稳定，有朋友，偶有思念情绪但能自我调节。 □ 一般： 学习成绩中等，情绪基本稳定，但有时显得比较内向或沉默。 □ 需关注： 学习成绩下滑，情绪波动较大，表现出明显的孤独、焦虑或叛逆倾向。 □ 情况紧急： 出现严重的心理问题（如抑郁、自残倾向）或生活困难，急需专业介入。 补充说明： |
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| 优势与特长 | （发现孩子的闪光点，如：画画很棒、喜欢运动、乐于助人、有某方面天赋等） | ||
| 主要需求与挑战 | （孩子当前面临的主要困难和需要帮助的方面） 学业需求： 情感需求： 社交需求： 其他需求： |
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| 长期关爱策略建议 | （基于长期观察，为该儿童制定一个阶段性的关爱方向） 建立稳定支持关系： （如：固定“一对一”帮扶志愿者） 促进亲子沟通： （如：建议家长每周固定视频通话时间） 提升能力建设： （如：鼓励参加兴趣小组、进行社交技能训练） 链接社会资源： （如：申请助学金、寻求心理咨询师帮助） |
签字确认
| 记录人签字 | 日期 | 年 月 日 | |
|---|---|---|---|
| 儿童监护人意见 | □ 同意以上记录。 □ 有其他意见： 监护人签字： |
日期 | 年 月 日 |
| （可选）学校老师意见 | 老师签字： | 日期 | 年 月 日 |
填写说明与范例
填写说明
- 记录编号： 可按“年份-月份-序号”格式编写，如“202510-001”,便于归档和查询。
- 客观记录： 在“活动过程与内容”和“儿童表现与反馈”部分，尽量使用客观、中性的语言描述事实，避免过多的主观臆断，不说“他很伤心”，而说“他低着头，眼眶泛红，没有说话”。
- 具体化： 计划和评估要具体，不说“要多关心他”，而说“计划本周五下午与他谈心，了解他与同学的关系”。
- 保密原则： 此记录涉及儿童个人隐私，务必妥善保管,仅限授权人员查阅。
- 动态更新： 这份记录是一个动态的档案，每次关爱活动后都应及时补充,形成对儿童成长的持续追踪。
填写范例（节选）
【二、 本次关爱活动记录 - 范例】
| 活动日期 | 2025年10月26日 | 活动时间 | 下午 4:00 - 5:30 |
|---|---|---|---|
| 活动地点 | 学校“儿童之家”活动室 | 参与人员 | 志愿者小李、小王 |
| 活动主题/名称 | “秋日暖阳”一对一作业辅导与谈心 | ||
| 活动目标 | 了解小明近期数学学习困难的具体原因； 通过陪伴和倾听，缓解其因思念父母而产生的低落情绪； 辅导其完成周末数学作业。 |
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| 活动过程与内容 | 开场： 小明准时到达，主动问好，我们首先一起吃了些水果，他显得有些拘谨。 主要环节一（作业辅导）： 小明拿出数学作业，主要集中在应用题上，他尝试独立完成两道题，但思路混乱，我（志愿者小李）没有直接给答案，而是引导他画出线段图，一步步分析题目条件，经过半小时，他独立完成了其中一道，另一道在提示下完成，过程中，他多次说“好难啊”，但坚持没有放弃。 主要环节二（谈心）： 作业辅导后，我问他：“小明，看你最近学习很努力，是不是觉得哪里有点吃力？”他沉默了一会儿，小声说：“我爸妈不在家，没人教我应用题，我不会就想哭。”我肯定了他的努力，并告诉他有困难很正常，可以随时找老师或我们志愿者，我拿出手机，帮他拨通了妈妈的视频电话，小明和妈妈聊了5分钟，脸上露出了笑容。 结束： 活动结束时，小明主动说：“谢谢哥哥姐姐，下周我还来。” |
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| 儿童表现与反馈 | 情绪状态： 初期略显低落和焦虑，与妈妈通话后明显好转，结束时情绪积极。 参与度： 作业辅导时专注度高，虽然遇到困难但愿意尝试；谈心环节初期被动，但在引导下能表达真实想法。 言语表达： “好难啊”、“没人教我”、“我想哭”、“谢谢哥哥姐姐”。 行为观察： 坐姿端正，能听从指导，主动要求与父母通话。 |
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| 取得成效与亮点 | 成功定位了小明数学困难的根源（缺乏方法指导和情感支持）； 通过即时连线父母，有效缓解了他的思念之情，效果显著； 小明在活动中展现出了坚韧的品格，值得表扬。 |
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| 存在问题与困难 | 小明对应用题存在畏难情绪，需要长期的方法引导和信心建立； 父母虽然关心孩子，但辅导能力有限，需要教他们一些简单的辅导方法。 |
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| 后续跟进计划 | 学业方面： 下次活动准备一些简单的应用题专项练习，重点训练“画图法”解题思路。 心理方面： 继续保持每周一次的固定陪伴，多鼓励、多肯定，帮助他建立自信。 家庭联系： 将本次情况与班主任沟通，并计划下周与小明妈妈电话沟通，分享一些辅导应用题的小技巧。 |
（图片来源网络，侵删）
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